توضیحات

این مونوگراف دارای پروپوزال تحقیق نیز می‌باشد. جهت سفارش، لطفاً از طریق واتس‌اپ به ما پیام ارسال نمایید

وتسپ:۰۷۹۹۱۱۸۸۳۱

قیمت: ۱۰۰۰ افغانی

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

۱-۱ . مقدمه:

نقش اصلی مجاری صفراوی و کیسه صفرا، انتقال صفرا به روده است که اهمیت زیادی برای هضم چربی دارد. بیماری های کیسه صفرا و مجاری صفراوی در زمره شایعترین گرفتاری های انسان هستند(1). ­التهاب حاد کیسه صفرا توام با سنگ های کیسه صفرا بوده که در اثر بندش مجاری قنات صفراوی توسط سنگ های صفراوی بوجود می آید(۲) .

موجودیت سنگ در طروق صفراوی، به ویژه در کیسه صفرا می تواند یک مشکل را بوسیله ایجاد انسداد در قنات کیسه صفراوی سبب تولید درد شدید و زجر دهنده ای کولیکی نزد مریض شده، توسع و تورم کیسه صفرا، و بلاخره التهاب در کیسه صفرا را بوجود می آورد. التهاب کیسه صفرا سبب مداخله انتان ، مختل شدن وظایف کیسه صفرا و جریان خون دموی در کیسه صفرا میگردد که به این ترتیب اختلاطات آن که تقیح، گانگرین و تثقب کیسه صفرا را ببار آورده و مداخله انتانات و تولید توکسین ها حالت توکسیک را نزد مریض بوجود می آورد و می تواند زمینه مداخله انتان به جوف پریتوان، کبد و سبب انتشار انتان به تمام بدن شود. همچنان با بندش طرق صفراوی یعنی کولانژیت که یک حالت خطرناک و کشنده می تواند باشد مساعد میگردد (۳) .

هدف از این مطالعه بررسی میزان فراوانی سنگ کیسه صفرا در بیماران مراجعه کننده به شفاخانه عالمی شهر کابل در نیمه دوم سال ۱۴۰۲ می باشد این مطالعه بصورت مقطعی توصیفی بالای 2162 مریض که  149 نفر شان مصاب به سنگ کیسه صفرا بوده و در نیمه دوم سال ۱۴۰۲ به شفاخانه متذکره مراجعه نموده اند انجام گردید.

تداوی التهاب سنگ کیسه صفرا در کشور های انکشاف یافته با استفاده از وسایل و تجهیزات پیشرفته صورت می گیرد که میزان وفیات ناشی از این آفات را به طور قابل ملاحظه کاهش داده است . متاسفانه در کشور ما امکاناتی از قبیل لپراسکوپی خیلی محدود میباشد و لذا جراحان ما مجبور اند در اکثر واقعات از عملیات باز جراحی استفاده نمایند(۴) .

 ۱-2 . آناتومی :

کیسه صفرا،کیسه ای به شکل گلابی است که در سطح ابتدایی لوب راست کبد در یک حفره واقع میان لوب های راست و مربعی[1] واقع شده است اجزای کیسه صفرا عبارتند از:

• یک ته گرد(فوندوس یا قعر کیسه صفرا) که می تواند از لبه پایینی کبد بیرون بزند.
• یک قسمت اصلی که در حفره کیسه صفرا سطح احشایی کبد قرار دارد(تنه کیسه صفرا) که مقابل کولون عرضی و قسمت بالایی دودنوم واقع شده .

• یک بخش باریک(گردن کیسه صفرا) که چین های مخاطی آن چین خوردگی مارپیچی را تشکیل می دهد.(5)

تغذیه شریانی کیسه صفرا توسط شریان سیستیک شاخه ای از شریان هپاتیک راست (شاخه ای منشعب از شریان هپاتیک خاص) صورت می گیرد. کیسه صفرا، صفرای کبدی را در یافت کرده و مسول تغلیظ و ذخیره آن است .(6)

     سیستم مجاری صفراوی: سیستم مجاری صفراوی برای عبور صفرا از کبد شروع شده و پس از خروج از کبد به کیسه صفرا متصل می شود و به داخل بخش پایین رونده دودنوم تخلیه می شود . در پارانشیم کبد، مجاری به یکدیگر ملحق می شوند تا در نهایت مجاری کبدی راست و چپ[2] که به ترتیب تخلیه کننده لوب های راست و چپ هستند را ایجاد کنند.(5)

    دو مجاری هپاتیک به هم وصل شده و مجاری هپاتیک مشترک را تشکیل می دهند. که نزدیک کبد به همراه شریان اصلی کبدی و ورید پورت از لبه آزاد چادرینه کوچک می گذرند. مجرای هپاتیک مشترک[3] به نزول خود ادامه داده و مجرای سیستیک³ از کیسه صفرا به آن می پیوندد. این امر باعث تشکیل مجرای صفراوی⁴می شود در این ناحیه مجرای صفراوی در سمت راست شریان اصلی کبدی و به طور معمول در سمت راست و جلوی ورید باب در کنار آزاد چادرینه کوچک مستقر می شود . سوراخ اومنتال در خلف این عناصر ساختمانی قرار می گیرد.(5)

     مجرای صفراوی همچنان که به سمت پایین می آید و پیش از آن که به مجرای پانکراتیک وصل شود از پشت قسمت فوقانی دودنوم می گذرد و در محل پاپیلای اصلی دودنوم وارد بخش نزولی دودنوم می گردد.(5)

 ۱-3. امبریولوژی کیسه صفرا :

دیورتیکول کبدی در دیواره شکمی روده میانی ابتدایی در اوایل هفته چهارم زندگی داخل رحمی در رشد جنین انسان ظاهر می شود . این دیورتیکول کوچک برای رشد کبد ، مجاری صفراوی خارج کبدی ، کیسه صفرا و پانکراس شکمی است. در هفته پنجم ، تمام عناصر درخت صفراوی قابل تشخیص هستند. طولانی شدن مشخص مجرای مشترک با بسته شدن لومن توسط سلولهای اپیتلیال اتفاق می افتد. کانالیزلسیون مجدد لومن مجرای مشترک  در پایان هفته پنجم شروع می شود و به آرامی به سمت دیستال حرکت می کند . در هفته ششم ، مجرای مشترک و جوانه پانکراس شکمی ۱۸۰ درجه در جهت عقربه های ساعت در اطراف دوازدهه می چرخند. در اوایل هفته هفتم، مجاری صفراوی و پانکراس به حفره های بسته دوازدهه ختم می شود . بین اوایل هفته هشتم و دوازدهم ، مجاری کبدی پانکراس دارای روزنه های فوقانی و تحتانی هستند. از بین این دو روزنه ،دهانه تحتانی معمولا سرکوب می شود. عضله اسفنگتر اوودی از یک حلقه متحدالمرکز مزانشیمی که قسمت پیش آمپولاری صفرا و مجاری پانکراس را احاطه کرده است، ایجاد می شود . در هفته شانزدهم ، عضله پروپریا از خارج از خرطومی تا انتهای بالایی آمپول گسترش می یابد. در هفته بیست و هشتم ، عضله پروپریوس تقریبا تا انتهای دیستال آمپول متمایز می شود.(7)

 ۱-4 . فیزیولوژی :

 یکی از وظایف کبد، ترشح صفرا است. کبد ۶۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی لیتر صفرا در روز ترشح می کند. صفرا دو وظیفه مهم دارد: اول این که نفش مهمی در هضم و جذب چربی ایفا می کند،اما این نه به دلیل وجود آنزیم های هضم کننده چربی در صفرا، بلکه ناشی از دو عملکرد اسیدهای صفراوی[4] می باشد.(1)

• چربی را به حالت امولسیون در می آورد، یعنی ذرات بزرگ چربی را به تعداد ذرلت ریز تبدیل می کند. سپس آنزیم لیپاز مترشحه در شیره پانکراس به سطح این ذرات حمله می کند .
• به جذب فرآورده های نهایی هضم چربی ها از خلال غشاء مخاطی روده کمک می کند.(8)

دوم این که صفرا به عنوان راهی برای دفع برخی فرآورده های زاید مهم از خون عمل می کند .   مهمترین آنها عبارتند از: بیلی روبین^۲ (فرآورده نهایی تخریب هموگلوبین) و کلسترول اضافی. (8)

۱-4-۱. تشریح فیزیولوژیک ترشح صفرا :

• مرحله اول ترشحی که بر عهده سلولهای اصلی کبد(هپاتوسیتها)است؛ این ترشح اولیه، حاوی مقادیر زیادی از اسید های صفراوی، کلسترول و دیگر مواد آلی می باشد. این ماده به کانالیکول های صفراوی ریز ترشح می شود که از فاصله بین سلولهای کبدی آغاز می شوند.
• سپس صفرا در کانالیکول ها به طرف تیغه های بین لبولی کبد جریان می یابد تا در آن جا به مجاری صفراوی انتهایی که از به هم پیوستن کانالیکول ها شکل می گیرند، راه یابد. سپس صفرا به تدریج به مجاری بزرگتر راه می یابد و در نهایت ، به مجاری کبدی و مجاری صفراوی مشترک می رسد. صفرا از اینجا یا مستقیما به درون دوازدهه تخلیه می شود یا از طریق مجاری سیستیک به درون کیسه صفرا می ریزد که روش دوم که غیر مستقیم است از چند دقیقه تا چند ساعت طول می کشد. (8)

 ۱-4-۲. ذخیره سازی صفرا و تغلیظ آن در کیسه صفرا:

سلولهای کبدی به صورت پیوسته صفرا ترشح می کنند، ولی بخش اعظم آن در کیسه صفرا ذخیره می شود تازمانی که دوازدهه به آن نیاز داشته باشد . حداکثر گنجایش کیسه صفرا فقط ۳۰ تا ۶۰میلی لیتر است. با این حال ، کیسه صفرا توانایی ذخیره در حدود ۱۲ ساعت ترشح صفرا (در حدود ۴۵۰ میلی لیتر ) را دارا می باشد، زیرا آب،سدیم، کلر و اکثر الکترولیت های کوچک دیگر پیوسته از مخاط کیسه صفرا جذب می شوند و در نتیجه، بقیه اجزاء صفرا (شامل نمکهای صفراوی، کلسترول، لیسیتین و بیلی روبین) تغلیظ می شوند.

بیشترین میزان این جذب از کیسه صفرا، به دلیل انتقال فعال سدیم از خلال اپی تلیوم کیسه صفرا می باشد که در پی آن جذب ثانویه یون های کلر، آب و اکثر اجزاء قابل انتشار دیگر صورت می گیرد. این فرایند صفرا را در شرایط طبیعی تا ۵ برابر تغلیظ می کند، ولی امکان تغلیظ حداکثر تا ۲۰ برابر نیز ممکن است. (8)

۱-5. ترکیب صفرا:

صفرای کبدی یک مایع ایزو تونیک است که ترکیب الکترولیتی آن شبیه پلاسمای خون است . ترکیب الکترولیتی صفرای کیسه صفرا با صفرای کبدی متفاوت است زیرا اکثر آنیون های غیر آلی ، کلراید و بی کربنات آن بر اثر باز جذب از خلال اپیتلیوم کیسه صفرا برداشته می شوند. نتیجه با جذب آب، غلظت کلی محلول صفرای کبدی در کیسه صفرا افزایش می یابد .(9)

بیشترین ماده ای که در صفرا ترشح می شود ، نمک های صفراوی هستند که در حدود نیمی از مواد محلول در صفرا را شامل می شود. همچنین مقدار قابل توجهی بیلی روبین، کلسترول، لیستین و الکترولیت های معمول پلاسما در صفرا ترشح یا دفع می شوند.آب و مقدار زیادی از الکترولیتها (به جز یون کلسیم) در فرآیند تغلیظ در کیسه صفرا توسط مخاط کیسه صفرا باز جذب می شوند. در حالی که هیچ یک از اجزاء دیگر، به ویژه نمک های صفراوی وچربی ها(لیستین و کلسترول) بار جذب نمی شوند و در نتیجه، غلظت این مواد در کیسه صفرا به شدت افزایش می یابد.

کوله سیستوکنین تحریک کننده تخلیه کیسه صفرا: پس از آغاز هضم غذا در بخش فو قانی دستگاه گوارش، تخلیه کیسه صفرا آغاز می شود؛ این فرآیند بویژه زمانی روی می دهد که غذای چرب در حدود ۳۰ دقیقه بعد از صرف یک وعده غذایی به دوازدهه می رسد. نحوه تخلیه کیسه صفرا به شکل انقباضات ریتمیک دیواره کیسه صفرا است، اما تخلیه موثر به شل شدن همزمان اسفنگتر اودی هم نیاز دارد که در محل اتصال مجرای صفراوی مشترک با دوازدهه قرار دارد . قوی ترین محرک برای آغاز انقباضات ریتمیک کیسه صفرا، هورمون کوله سیستوکنین است. مهمترین محرک برای ورود کوله سیستوکنین از مخاط دوازدهه به خون، حضور غذای چرب در دوازدهه است. عامل دیگری که کیسه صفرا را با قدرت کمتری منقبض می کند، فیبرهای عصبی ترشح کننده استیل کولین از اعصاب واگ و سیستم عصبی اینتریک روده ای است. اینها همان اعصابی هستند که حرکات و ترشح را در قسمت های فوقانی دستگاه گوارش نیز افزایش می دهند.(8)

۱-6. نمک های صفراوی دو نقش مهم را در دستگاه گوارش ایفا می کند:

• اول اینکه نمک های صفراوی عملکرد دترجنیتی[5]  بر ذرات چربی غذا دارند. این فرآیند کشش سطحی ذرات را کاهش می دهد و اجازه می دهد که گلبولهای چربی را به ذرات بسیار ریز تبدیل کنند که به آن عملکرد دترجنیتی یا امولسیفیه^۲ کردن نمک های صفراوی گویند.
• نقش دوم و مهمتر نمک های صفراوی ، کمک به جذب اسید های چرب، منوگلیسیریدها، کلسترول، و سایر چربی ها از روده است. نمک های صفراوی برای این کار، مجموعه های کوچکی را با این چربی ها تشکیل می دهند. این مجموعه ها را میسل[6] می گویند.(8)

۱-7 . هستولوجی:

صفرای تولید شده توسط هپاتوسسیت ها از طریق کانالیکولهای صفراوی، داکتولها و مجاری صفراوی جریان می یابد. این ساختار ها به تدریج با هم ادغام شده و شبکه ای را تشکیل می دهند که در نهایت مجرای کبدی مشترک را به وجود می آورند. مجرای کبدی مشترک نیز با پیوستن به مجرای سیستیک کیسه صفرا، تحت عنوان مجرای صفراوی مشترک تا دودنوم ادامه می یابد.(۱۰)

مجاری کبدی، سیستیک و صفراوی مشترک با غشای مخاطی دارای اپیتلیوم استوانه ای ساده کولانژیوسیت ها پوشیده شده اند . لامینا پروپریا و زیر مخاط آنها نسبتا نازک بوده و در برخی نواحی مجرای سیستیک دارای غدد موکوسی می باشند و توسط لایه ی عضلانی نازک احاطه شده اند.

این لایه عضلانی نزدیک دودنوم ضخیم می شود و نهایتا در دیواره دودنوم، یک اسفنگتر که جریان صفرا به روده کوچک را تنظیم می کند، تشکیل می دهد.(۱۰)

کیسه صفرا یک ارگان تو خالی گلابی شکل است که به سطح تحتانی کبد متصل شده است و دارای ظرفیت ذخیره ۳۰_۵۰ میلی لیتر صفرا می باشد. صفرا در طول ذخیره سازی تغلیظ می شود . دیواره کیسه صفرا از مخاط با اپیتلیوم استوانه ای ساده و لامینا پروپریا، یک لایه ی عضلانی نازک حاوی دستجاتی از رشته های عضلانی با جهت گیری های مختلف و یک لایه ادوانتیس خارجی یا سروز تشکیل شده است. مخاط کیسه صفرا چین های فراوانی دارد و وقتی که کیسه صفرا خالی است، واضح تر می شود .(۱۰)

سلولهای اپیتلیال پوشاننده کیسه صفرا ، دارای میتوکندری های فراوان، میکروویلوس و فضا های بین سلولی بزرگ هستند که همه این موارد ، در انتقال فعال آب سلولها و تغلیظ صفرا در کیسه صفرا نقش دارد .این میکانیسم ، توسط فعالیت پمپ سدیم در غشای قاعده ای _ طرفی القا شده و سبب انتقال غیر فعال آب از صفرا می شود. برای انتقال صفرای ذخیره شده به دودنوم، انقباض لایه عضلانی کیسه صفرا، تحت تاثیر کوله سیستوکنین آزاد شده از سلولهای انترو اندوکرین روده باریک، القا می شود . آزاد شدن کوله سیستوکنین نیز در اثر وجود چربی های بلعیده شده در روده باریک ، تحریک می شوند . خارج کردن کیسه صفرا با عمل جراحی( به علت انسداد یا التهاب مزمن)، باعث جریان مستقیم صفرا از کبد به روده شده و در نتیجه در موارد معدودی، از عوامل اصلی تاثیر گذار بر روی عمل هضم تلقی می شود.(۱۰)

خلاصه تحقیق

در این مطالعه مقطعی توصیفی که به تعداد 149 نفر که 116 زن و 33 مرد بدون محدودیت سنی مورد مطالعه قرار گرفته اند مصابین سنگ کیسه صفرا را تشکیل می دادند . که این مقدار در گروه های سنی کمتر از ۳۰ سال ۱۳ نفر (8,72%) در سنین بین ۳۱-۴۰ سال 29 نفر ( 19,46%) در سنین بین ۴۱-۵۰ سال53 نفر (35,57%) در سنین بین ۵۱-۶۰ سال 37 نفر ( 24,83% ) و در سنین بالا تر از ۶۰ سال17 نفر ( 11,40%) را تشکیل می دهند ، با بررسی اعداد بیشترین مصابین را سنین بین ۴۱-۵۰ سال تشکیل داده اند.

اشتراک‌گذاری: